Przejdź do nagłówka
Przejdź do menu
Przejdź do treści
Przejdź do stopki
Koordynacja polityki społecznej w województwie świętokrzyskim
A+
Powiększ rozmiar czcionki
A0
Domyślny rozmiar czcionki
A-
Pomniejsz rozmiar czcionki
Zamknij
O projekcie
Aktualności
Regulamin
Harmonogramy wsparcia
Szkolenia
Doradztwo
LPDI
CUS
Kontakt
Zwiń lub rozwiń menu
Ścieżka powrotu
Strona główna
Formularz zgłoszeniowy zapotrzebowania na usługi doradcze dla jednostek samorządu terytorialnego
Formularz zgłoszeniowy zapotrzebowania na usługi doradcze dla jednostek samorządu terytorialnego
Zakres doradztwa (można zaznaczyć kilka zakresów doradztwa):
*
Zakres doradztwa (można zaznaczyć kilka zakresów doradztwa):
Doradztwo metodyczne i merytoryczne w budowie potencjału instytucjonalnego do organizacji usług społecznych i rozwoju deinstytucjonalizacji
Doradztwo dla jednostek samorządu terytorialnego w aktywizacji i rozwoju społeczności lokalnej
Doradztwo w tworzeniu lub przekształcaniu ośrodka pomocy społecznej w centrum usług społecznych
Doradztwo w bieżącym funkcjonowaniu centrum usług społecznych
Doradztwo w opracowywaniu lokalnych planów deinstytucjonalizacji usług społecznych oraz innych dokumentów strategicznych i programowych
Inne
Szczegółowy opis zakresu doradztwa zgłaszanego przez JST, będącego przedmiotem doradztwa:
*
Uzasadnienie potrzeby realizacji doradztwa:
*
Przewidywana liczba osób ze strony JST uczestniczących w usłudze doradztwa:
*
Adres, pod którym prowadzone ma być doradztwo (lokal zapewnia JST zgłaszająca zapotrzebowanie na usługę doradztwa):
*
Dane osoby odpowiedzialnej za kontakt z doradcą
Imię i nazwisko:
*
Nr telefonu:
*
Adres e-mail:
*
Nasza JST jest już uczestnikiem projektu „Koordynacja polityki społecznej w województwie świętokrzyskim” (przedstawiciele JST brali lub biorą udział w innej formie wsparcia):
*
Nasza JST jest już uczestnikiem projektu „Koordynacja polityki społecznej w województwie świętokrzyskim” (przedstawiciele JST brali lub biorą udział w innej formie wsparcia):
Tak
Nie
Dane Jednostki Samorządu Terytorialnego
Nazwa JST (nazwa urzędu gminy / starostwa powiatowego lub ośrodka pomocy społecznej / centrum usług społecznych / powiatowego centrum pomocy rodzinie):
*
NIP JST (NIP urzędu gminy / starostwa powiatowego lub ośrodka pomocy społecznej / centrum usług społecznych / powiatowego centrum pomocy rodzinie):
*
Typ instytucji:
*
Jednostka Samorządu Terytorialnego
Kraj:
*
Województwo:
*
Powiat:
*
Gmina:
*
Kod pocztowy:
*
Miejscowość:
*
Ulica:
*
Nr budynku:
*
Nr lokalu:
Telefon:
*
Adres e-mail:
*
Deklaracje oraz oświadczenia
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego wizerunku do celów związanych z realizacją Projektu i zezwalam na nieodpłatne, nieograniczone czasowo, terytorialnie oraz ilościowo rozpowszechnianie wizerunku w tym celu. Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, że fotografie, filmy lub nagrania wykonane podczas realizacji Projektu mogą być zamieszczone na stronie internetowej oraz mediach społecznościowych Urzędu Marszałkowskiego Województwa Świętokrzyskiego w Kielcach, stronie internetowej projektu, mediach społecznościowych Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej w Kielcach oraz wykorzystane w materiałach drukowanych. Mam świadomość, iż niniejsza zgoda w zakresie przetwarzania w/wym. danej osobowej jest dobrowolna i może być cofnięta w dowolnym momencie, a jej wycofanie nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.
*
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego wizerunku do celów związanych z realizacją Projektu i zezwalam na nieodpłatne, nieograniczone czasowo, terytorialnie oraz ilościowo rozpowszechnianie wizerunku w tym celu. Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, że fotografie, filmy lub nagrania wykonane podczas realizacji Projektu mogą być zamieszczone na stronie internetowej oraz mediach społecznościowych Urzędu Marszałkowskiego Województwa Świętokrzyskiego w Kielcach, stronie internetowej projektu, mediach społecznościowych Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej w Kielcach oraz wykorzystane w materiałach drukowanych. Mam świadomość, iż niniejsza zgoda w zakresie przetwarzania w/wym. danej osobowej jest dobrowolna i może być cofnięta w dowolnym momencie, a jej wycofanie nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.
Tak
Nie
Deklaruję wolę uczestnictwa reprezentowanej przeze mnie instytucji w Projekcie pn. "Koordynacja polityki społecznej w województwie świętokrzyskim" w ramach programu Fundusze Europejskie dla Rozwoju Społecznego 2021-2027 współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Plus - Działanie 4.13 - Wysokiej jakości system włączenia społecznego.
*
Oświadczam, że reprezentowana przeze mnie instytucja spełnia kryteria kwalifikowalności grupy docelowej uprawniającej do udziału w Projekcie.
*
Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem uczestnictwa w Projekcie pn. "Koordynacja polityki społecznej w województwie świętokrzyskim" w ramach programu Fundusze Europejskie dla Rozwoju Społecznego 2021-2027 współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Plus - Działanie 4.13 - Wysokiej jakości system włączenia społecznego, akceptuję jego warunki i zobowiązuję się do stosowania Regulaminu.
*
Oświadczam, że jestem świadoma/y, że złożenie dokumentów aplikacyjnych nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie.
*
Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, że Projekt realizowany jest w ramach programu Fundusze Europejskie dla Rozwoju Społecznego 2021-2027 współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Plus.
*
Oświadczam, nie otrzymywałam/em oraz nie otrzymuję wsparcia z innych źródeł w zakresie tożsamym lub zbliżonym do możliwego do otrzymania w ramach Projektu pn.: "Koordynacja polityki społecznej w województwie świętokrzyskim".
*
Zobowiązuje się do przekazania informacji dotyczącej mojej sytuacji po zakończeniu udziału w Projekcie (do 4 tygodni od zakończenia udziału) zgodnie z zakresem danych określonych w Wytycznych dotyczących monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów na lata 2021-2027 (tzw. wspólnych wskaźników rezultatu bezpośredniego).
*
Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajanie prawdy, oświadczam, że zapoznałam/em się z klauzulami informacyjnymi: beneficjenta funduszy europejskich dla rozwoju społecznego 2021-2027, ministra właściwego do spraw rozwoju regionalnego oraz ministra rodziny, pracy i polityki społecznej.
*
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby rekrutacji w ramach projektu zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016 r.
*
Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajanie prawdy, oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.
*
Oświadczam, że zapoznałem się z
klauzulą informacyjną beneficjenta Funduszy Europejskich dla Rozwoju Społecznego 2021-2027
.
*
Oświadczam, że zapoznałem się z
klauzulą informacyjną ministra właściwego do spraw rozwoju regionalnego
.
*
Oświadczam, że zapoznałem się z
klauzulą informacyjną Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej
.
*
Zabezpieczenie przed spamem
*
WYŚLIJ
