Koordynacja polityki społecznej w województwie świętokrzyskim - Formularz zgłoszeniowy uczestnika doradztwa specjalistycznego dla JST

Jestem już Uczestnikiem/Uczestniczką projektu "Koordynacja polityki społecznej w województwie świętokrzyskim" (brałem lub biorę udział w innej formie wsparcia):

Tak

Nie

Instytucja, którą reprezentuje uczestniczy w projekcie „Koordynacja polityki społecznej w województwie świętokrzyskim” (ktoś z instytucji brał lub bierze udział w innej formie wsparcia):

Tak

Nie

Podstawowe dane instytucji / podmiotu zgłaszającego

Nazwa instytucji / podmiotu:

NIP instytucji / podmiotu:

Typ instytucji / podmiotu:

Kraj:

Województwo:

Powiat:

Gmina:

Kod pocztowy:

Miejscowość:

Ulica:

Nr budynku:

Nr lokalu:

Telefon instytucji / podmiotu:

Adres e-mail instytucji / podmiotu:

Dane Uczestnika / Uczestniczki projektu

Obywatelstwo:

Pracownik lub przedstawiciel instytucji / podmiotu czy indywidualny:

Miejsce zatrudnienia (nazwa pracodawcy lub prowadzonej działalności):

Imię:

Nazwisko:

PESEL lub inny identyfikator (w przypadku braku nr PESEL):

Wiek w chwili przystąpienia do projektu:

Wykształcenie:

Kraj zamieszkania:

Województwo zamieszkania:

Powiat zamieszkania:

Gmina zamieszkania:

Miejscowość zamieszkania:

Kod pocztowy zamieszkania:

Telefon kontaktowy Uczestnika / Uczestniczki:

Indywidualny adres e-mail Uczestnika/ Uczestniczki (na który zostanie wysłany link z dostępem do wygenerowanego do wydruku formularza zgłoszeniowego):

Osoba obcego pochodzenia:

Tak

Nie

Osoba państwa trzeciego:

Tak

Nie

Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej (w tym społeczności marginalizowane):

Tak

Odmowa podania informacji

Nie

Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań:

Tak

Nie

Osoba z niepełnosprawnościami:

Tak

Odmowa podania informacji

Nie

Dodatkowe informacje o uczestniku/uczestniczce

Zajmowane stanowisko w pracy:

Specjalne potrzeby Uczestnika / Uczestniczki

Zapewnienie tłumacza języka migowego?

Zapewnienie druku materiałów powiększoną czcionką?

Inne specjalne potrzeby?

Proszę opisać jakie:

Zaświadczenie o zatrudnieniu

Imię i nazwisko:

Nazwa pracodawcy:

Zajmowane stanowisko:

Data zatrudnienia:

Data zakończenia umowy lub na czas nieokreślony:

Umowa na czas nieokreślony

Umowa na czas określony

Data zakończenia umowy:

Deklaracje oraz oświadczenia uczestnika / uczestniczki

Wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego wizerunku do celów związanych z realizacją Projektu i zezwalam na nieodpłatne, nieograniczone czasowo, terytorialnie oraz ilościowo rozpowszechnianie wizerunku w tym celu. Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, że fotografie, filmy lub nagrania wykonane podczas realizacji Projektu mogą być zamieszczone na stronie internetowej oraz mediach społecznościowych Urzędu Marszałkowskiego Województwa Świętokrzyskiego w Kielcach, stronie internetowej projektu, mediach społecznościowych Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej w Kielcach oraz wykorzystane w materiałach drukowanych. Mam świadomość, iż niniejsza zgoda w zakresie przetwarzania w/wym. danej osobowej jest dobrowolna i może być cofnięta w dowolnym momencie, a jej wycofanie nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

Tak

Nie

Deklaruję uczestnictwo w Projekcie pn. "Koordynacja polityki społecznej w województwie świętokrzyskim" w ramach programu Fundusze Europejskie dla Rozwoju Społecznego 2021-2027 współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Plus - Działanie 4.13 - Wysokiej jakości system włączenia społecznego.

Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności grupy docelowej uprawniające do udziału w Projekcie.

Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem uczestnictwa w Projekcie pn. "Koordynacja polityki społecznej w województwie świętokrzyskim" w ramach programu Fundusze Europejskie dla Rozwoju Społecznego 2021-2027 współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Plus - Działanie 4.13 - Wysokiej jakości system włączenia społecznego, akceptuję jego warunki i zobowiązuję się do stosowania Regulaminu.

Oświadczam, że jestem świadoma/y, że złożenie dokumentów aplikacyjnych nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie.

Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, że Projekt realizowany jest w ramach programu Fundusze Europejskie dla Rozwoju Społecznego 2021-2027 współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Plus.

Oświadczam, że nie otrzymywałam/em oraz nie otrzymuję wsparcia z innych źródeł w zakresie tożsamym lub zbliżonym do możliwego do otrzymania w ramach Projektu pn.: "Koordynacja polityki społecznej w województwie świętokrzyskim".

Zobowiązuje się do przekazania informacji dotyczącej mojej sytuacji po zakończeniu udziału w Projekcie (do 4 tygodni od zakończenia udziału) zgodnie z zakresem danych określonych w Wytycznych dotyczących monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów na lata 2021-2027 (tzw. wspólnych wskaźników rezultatu bezpośredniego).

Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajanie prawdy, oświadczam, że zapoznałam/em się z klauzulami informacyjnymi: beneficjenta funduszy europejskich dla rozwoju społecznego 2021-2027, ministra właściwego do spraw rozwoju regionalnego oraz ministra rodziny, pracy i polityki społecznej.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby rekrutacji w ramach projektu zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016 r.

Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajanie prawdy, oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.

Oświadczam, że zapoznałem się z klauzulą informacyjną beneficjenta Funduszy Europejskich dla Rozwoju Społecznego 2021-2027.

Oświadczam, że zapoznałem się z klauzulą informacyjną ministra właściwego do spraw rozwoju regionalnego.

Oświadczam, że zapoznałem się z klauzulą informacyjną Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej.

Zabezpieczenie przed spamem

Ścieżka powrotu

Formularz zgłoszeniowy uczestnika doradztwa specjalistycznego dla JST